Mehr aktuelle Informationen zum Thema minimal-invasiver Zugang zum Hüftgelenk finden Sie hier (z.B. einen Videofilm zum vorderen Zugang)

Quelle:  Deutschen Orthopädenkongress in Berlin

Der minimal invasive Zugang zur Hüfte setzt sich durch.

Seit drei Jahren werden auch die großen Gelenke minimal invasiv operiert. Die Vorteile einer solchen Vorgehensweise liegen auf der Hand: Der Hautschnitt ist kleiner, Muskeln und Sehnen werden geschont, der Blutverlust ist geringer, die Patienten können schneller mobilisiert und nach Hause entlassen werden. Und: Sie müssen wegen des geringeren Traumas weniger Schmerzen und Bewegungseinschränkungen in Kauf nehmen, was ihnen mehr Lebensqualität beschert. Bisher wurden einige minimal invasive Zugangswege zur Hüfte entwickelt. Prof. Dr. Richard A. Berger setzt die Acetabulum- und Femurkomponente über eine 2-Incision-Technik ein. Dr. med. Heinz Röttinger verwendet dafür einen einzigen Schnitt. Beim diesjährigen Deutschen Orthopädenkongress in Berlin wurden beide Verfahren in einem Expertengespräch mit dem Titel „Endoprothetik Hüfte – minimal invasive Implantationstechnik“ vorgestellt und verglichen. Die Ergebnisse sind nach einer ausgeprägten Lernkurve für beide Verfahren gut.

Prof. Dr. Richard A. Berger von der Rush University in Chicago operiert seit Februar 2001 mit der 2-Incision-Technik. Er war der Erste, der gezeigt hat, dass beim endoprothetischen Hüftgelenksersatz eine Schonung der Weichteile - und damit ein ambulantes Operieren - möglich ist. Seitdem hat Berger über dreihundert Patienten auf diese Weise operiert. Seine Ergebnisse können sich sehen lassen: Von hundert im Rahmen einer klinischen Studie operierten Patienten verließen 92 das Krankenhaus noch am selben Tag. Acht Patienten verließen das Krankenhaus am nächsten Tag. Nur ein Patient stellte sich zwei Tage später noch einmal wegen Schmerzen in der Brust vor. Die Schmerzen waren allerdings nicht auf die endoprothetische Versorgung zurückzuführen und verschwanden bald wieder. Alle anderen Patienten wurden während der dreimonatigen Nachbeobachtungszeit nicht mehr vorstellig.

Die Pfanne wird bei der von Prof. Berger entwickelten 2-Incision-Technik über den Smith-Peterson Zugang, der Schaft über eine Gluteus-Split-Technik implantiert. Für die Operation sind spezielle Instrumente und Hilfsmittel nötig. Der Patient wird zunächst mit einem Polster unter dem Kreuzbein auf dem Rücken liegend operiert. Der erste Schnitt erfolgt direkt über dem Oberschenkelhals und exponiert die Fascie. Darunter liegt medial der Sartorius und lateral der Tensor fasciae latae. Beide werden mit Haken beiseite geschoben, was die Sicht auf die Gelenkkapsel freigibt. Dies ist auch bei adipösen Patienten möglich, weil sich zwischen diesen Muskeln nur wenig Fett befindet. Bevor die Gelenkkapsel, die zu keinem Zeitpunkt der Operation herausgelöst wird, mit einem longitudinalen Schnitt geöffnet wird, wird das Circumflex-Gefäss mit einem Elektrokauter durchtrennt, was den Blutverlust minimiert. Nach dem Öffnen der Kapsel wird der Gelenkkopf zuerst mit einem hohen Schnitt durchtrennt um eine bessere Sicht auf das Operationsgebiet zu haben und dann mit einem zweiten Schnitt vollständig entfernt. Ob die Resektionshöhe korrekt ist, zeigt ein intraoperatives Röntgenbild oder die Bewegung des Beins. Die Sicht auf das Acetabulum ist bei dieser Vorgehensweise allerdings weniger gut als bei der konventionellen Prozedur. Das Pfannenlager wird mit speziellen Instrumenten gefräst. Die Abduktion des Acetabulums sollte dabei 45 Grad, die Anteversion 20 Grad betragen. Auch für die Insertion der Pfanne braucht man ein spezielles Instrumentarium. Prof. Berger verwendet in der Regel Pfannen, die zwei Millimeter größer sind als der Durchmesser der letzten Fräse, was einen Pressfit von zwei Millimetern ergibt. Darüber hinaus fixiert Prof. Berger alle Pfannen mit Schrauben – eine persönliche Vorliebe, wie er beim Orthopädenkongress in Berlin betonte. Nach dem Einsetzen der Pfanne wird das Kissen unter dem Kreuzbein entfernt, so dass der Patient flach auf dem Operationstisch liegt. Die korrekte Positionierung der Pfanne wird dann durch eine Röntgenaufnahme überprüft. Danach entfernt Prof. Berger die Osteophyten am Rand des Acetabulum und legt die Polyethylen-Inlay in die Pfanne.

Bei voller Abduktion des Beins und bei neutraler Rotation erfolgt der zweite, posteriore Einschnitt entlang des Periformis. Der Weg zwischen den Muskeln hindurch zum Femurkanal wird zunächst mit den Fingern ertastet. Danach werden die Fräsinstrumente durch den posterioren Zugang zum Femurkanal gebracht. Bevor Schaft und Hüftkopf eingesetzt werden können, muss der Operationskanal mit Hohmann-Haken erweitert werden. Nach der Implantation werden Sitz des Implantates, Beinlängendifferenz und Offset durch eine Röntgenaufnahme und durch visuelle Kontrolle überprüft. Zum Schluss werden die Gelenkkapsel und auch die äußeren Zugänge verschlossen.

Bei der von Prof. Berger propagierten 2-Incision-Technik ist der vordere Einschnitt vier Zentimeter, der hintere Einschnitt fünf Zentimeter lang. Beide Einschnitte erlauben eine gute Pfannenübersicht und eine sichere Implantatpositionierung. Prof. Berger hat mit dieser Technik inzwischen schlanke und weniger schlanke Patienten operiert. Weder Adipositas noch Dysplasie sind für ihn ein Grund auf diese minimal invasive Vorgehensweise zu verzichten. Er verwendet diese Operationstechnik allerdings nicht für zementierte Prothesen.

Nach Prof. Bergers Worten verlangt die 2-Incision-Technik einige Übung, weil viele der gewohnten intraoperativen Orientierungspunkte nicht mehr zur Verfügung stehen. Bei seinen ersten zwölf Operationen, die zum Teil mehrere Stunden dauerten, sind ihm verschiedene Fehler unterlaufen, die aber allesamt noch während der Operation korrigiert werden konnten. Heute ist seine Fehlerrate gering und auch die Operationszeit liegt mit fünfzig Minuten im Rahmen des Üblichen. Das spezielle Instrumentarium sorgt zudem für eine gute Reproduzierbarkeit der Ergebnisse. Der Blutverlust ist mit drei- bis vierhundert Milliliter gering. Auch das Embolierisiko ist gering, weil das Bein während der ganzen Operation nicht abgeknickt wird. Besonders vorteilhaft ist nach Ansicht von Prof. Berger auch, dass die Patienten wegen des geringen Traumas – es werden keine Muskeln oder Sehnen durchtrennt – schneller nach Hause entlassen werden können. Für ihn wird das ambulante Operieren bald zum Standard in der Hüftendoprothetik gehören. Ein Nachteil seiner Vorgehensweise besteht allerdings in der häufigen Röntgenkontrolle während des Eingriffs, die aber nach Prof. Berger nicht unbedingt erforderlich ist.

Bevor Dr. Heinz Röttinger von der Orthopädischen Chirurgie München seine Version der minimal invasiven Chirurgie vorstellte, fasste er zunächst noch einmal die Bedingungen zusammen, die an eine solche Vorgehensweise geknüpft sein müssen. Ein minimal invasiver Zugang muss übersichtlich und erweiterbar sein. Er muss standardtauglich und komplikationsarm sein. Außerdem muss damit eine kurze Operationszeit möglich sein. Dr. Röttingers und Prof. Bergers Operationstechnik unterscheiden sich in einigen wesentlichen Punkten. Verschieden ist die Zahl der Einschnitte: Prof. Berger macht zwei, Dr. Röttinger nur einen Schnitt. Dr. Röttingers Schnitt verläuft anterolateral und entspricht einem modifizierten Watson Jones Zugang. Der Patient liegt bei Dr. Röttingers Verfahren in einer stabilen Seitenlage. Operiert wird von vorne, nicht von der Seite. Dr. Röttinger verschafft sich den Zugang zur Gelenkkapsel zudem durch ein anderes Muskelintervall als Berger. Er schiebt den Gluteus medius und Tensor fasciae latae zur Seite um zur Kapsel zu gelangen, nicht den Sartorius und den Tensor fasciae latae. Bei Röttinger ist das Handling des Beins Teil der Operationstechnik. Der Patient ruht deshalb auf einer speziellen Liege, auf der das operierte Bein, frei beweglich ist. Ein Assistent ist während der gesamten Operation damit beschäftigt, das Bein durch Abduktion, Hyperextension und Außenrotation so hin und her zu bewegen dass eine gute Sicht auf die Gelenkkapsel möglich ist. Diese Operationstechnik ist demzufolge mit einem höheren personellen Aufwand verbunden, weil ohne diesen Assistenten nicht operiert werden kann. Nach dem Öffnen der Gelenkkapsel wird der Femurkopf - genau wie bei Prof. Berger - durch eine Doppelosteotomie entfernt. Die eigentliche Präparation des Acetabulums und des Femurs erfolgen ähnlich wie bei Prof. Berger. Allerdings wird die Kapsel durch vorsichtige Einschnitte gelockert, damit ein einfacheres Arbeiten möglich ist. Eine Röntgenkontrolle ist während des gesamten Eingriffs nicht notwenig, da das Operationsgebiet wegen des Beinhandlings gut einsehbar ist. Dr. Röttinger kann mit dieser minimal invasiven Vorgehensweise auch zementierte Prothesen einsetzen und Revisionen vornehmen. Auch für ihn sind Dysplasien und Adipositas kein Operationshindernis, allerdings sind übergewichtige Patienten deutlich schwieriger zu operieren als schlanke.

Seit August vergangenen Jahres verwendet Dr. Röttinger ausschließlich diesen minimal invasiven Zugang. Er hat inzwischen mehr als fünfhundert Patienten damit operiert. Die Operationszeit ist mit 48 Minuten kürzer als Prof. Bergers Operationszeit, der Blutverlust mit durchschnittlich dreihundert Millilitern gleich. Bei den Komplikationen gibt Dr. Röttinger sechs periprothetische Frakturen an, acht Abrisse von dorsalen Trochanteranteilen, zwei Pfannendislokationen und zwei Weichteilimpingements. Alle Komplikationen konnten durch die Erweiterung zum klassischen Watson Jones Zugang bewältigt werden. Die Lernkurve ist allerdings auch bei Dr. Röttingers Verfahren lang. Gewöhnungsbedürftig ist vor allem die neue Perspektive, weil vor dem Patienten und in großer Nähe zu den Assistenten operiert wird. Weil die Beinkontrolle so unerhört wichtig ist, empfiehlt Dr. Röttinger die Bildung von Teams. Die funktionalen Ergebnisse - das wurde bei dem Expertengespräch sehr deutlich - sind bei beiden Vorgehensweisen gleichermaßen gut.

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