Mehr aktuelle Informationen zum Thema minimal-invasiver Zugang zum Hüftgelenk finden Sie hier (z.B. einen Videofilm zum vorderen Zugang)

Quelle: Presse-Information Masterclass-Symposium in Hildesheim unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. med. Burkhard Wippermann

Junge Patienten, minimal invasives Operieren – neue Wege für die Endoprothetik an Hüfte und Knie

Hildesheim - Immer jüngere Patienten erhalten einen Gelenkersatz an Hüfte oder Knie. Ihre Anforderungen an die Endoprothese sind hoch, da sie mit dem Kunstgelenk körperlich aktiv bleiben wollen. Gleichzeitig wächst bei den Operateuren das Bestreben, Patienten dieser Altersgruppe „minimal invasiv“ zu versorgen – aber was bedeutet das? Das Spektrum minimal invasiver Hüft- und Knieendoprothetik – vom verkürzten Hautschnitt über den weichteilschonenden Zugang bis zum Oberflächenersatz – wurde auf dem ersten Masterclass-Symposium in Hildesheim unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. med. Burkhard Wippermann beleuchtet. Zwei Live-Operationen, das Einsetzen einer Hüft- und einer Knietotalendoprothese, zeigten den Teilnehmern das praktische Vorgehen und die hohen Anforderungen, die minimal invasive Gelenkchirurgie an den Operateur stellt.

Das Ziel minimal invasiver Chirurgie ist ein insgesamt möglichst wenig traumatisierendes Vorgehen. Im Fall der Hüftendoprothesen kann z.B. Muskulatur geschont werden, indem sie nicht durchtrennt, sondern beiseite geschoben wird. Auch Resurfacing, bei dem der Ersatz auf die Gelenkfläche beschränkt bleibt, und Kurzschaftprothesen, bei denen weniger Femurknochen geopfert werden muss, gehören insofern zur weniger oder eben „minimal“ invasiven Endoprothetik. Ihre Vorteile liegen in erster Linie in schnellerer Rekonvaleszenz, geringeren Schmerzen, kürzerer Rehabilitationszeit und dadurch reduzierten Kosten. Der kosmetische Effekt der kleineren Narbe, der für die Patienten im Vordergrund steht, tritt für die Chirurgen demgegenüber zurück.

Soll sich minimal invasives Vorgehen in der Endoprothetik etablieren, so müssen damit die Langzeitergebnisse des konventionellen Gelenkersatzes zumindest erreicht werden – und das wird nicht leicht. So präsentierte etwa Dr. Dietmar Rohlfing, Oberarzt an der gastgebenden Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Städtischen Krankenhauses Hildesheim, auf dem Masterclass-Symposium die exzellenten Ergebnisse, die in den vergangenen Jahrzehnten dort mit dem CLS-Schaft erzielt worden sind. Seit 1969 wurden dort bei 6250 Patienten über 7900 Hüftendoprothesen implantiert; seit Mitte der 80er Jahre fast ausnahmslos mit zementfreier Pfanne und bei 2/3 der Patienten auch mit zementfrei fixiertem Schaft. Alle 5 Jahre werden die Patienten zu einer Nachuntersuchung gebeten, nach 10 Jahren folgten immerhin noch 49% und nach 15 Jahren 22% dieser Aufforderung – eine beachtliche Quote angesichts der Tatsache, dass 15 Jahre nach der Implantation im Mittel 40% der ja zum Operationszeitpunkt teilweise schon sehr alten Patienten verstorben sind. Von den „Implantationsjahrgängen“ 1986 bis 1991 zeigten sich 89% sehr zufrieden oder zufrieden mit dem Ergebnis, 66% berichteten von völliger Schmerzfreiheit, 23% von gelegentlichen leichten Beschwerden. 21 Prothesen mussten revidiert werden; 96% der eingesetzten Implantate – überwiegend CLS Spotorno-Schäfte und Weill-Ringe – waren nach 10 Jahren noch an Ort und Stelle. Das also ist die Messlatte, die auch für minimal invasives Vorgehen gilt.

„Unser Ziel sollte sein, nur zu ersetzen, was krank ist“, sagte Prof. Dr. Wolfgang Rüther, Hamburg, zu Beginn seines Vortrags über den Oberflächenersatz. Was an Schulter und Knie schon sehr erfolgreich umgesetzt werde, könne auch an der Hüfte gelingen. Allerdings sei das erstmals 1925 von Smith Petersen vorgestellte Konzept des „Resurfacings“ sehr abhängig von der Erfahrung des Operateurs. Als wichtigste Probleme nannte Rüther die Entstehung von Abriebgranulomen, die durch die Verwendung von Pressfit-Pfannen mit Metall/Metall-Gleitpaarung vermieden werden können, sowie Knochenatrophie durch ossären Umbau unter der Kappe und Ermüdungsfrakturen, die durch Zementierung der Femurkomponente zu umgehen sind. Um keine Knochennekrose im femoralen Stumpf zu verursachen, ist laut Rüther vor allem die Auswahl der Patienten wichtig: bei Hüftkopfnekrose, behandlungsbedürftiger Osteoporose oder anderen Osteopathien ist dieses Verfahren nicht geeignet. Zur korrekten Positionierung der Kappe, zu den Vorgängen unter der Kappe und zum Langzeitverlauf seien allerdings noch viele Fragen offen.

Einen entschiedenen Befürworter hat der Oberflächenersatz in Prof. Antonio Moroni, Bologna. Er hat seit 2001 insgesamt 135 solcher Prothesen bei 129 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 49 Jahren eingesetzt. Alle waren, so berichtete Moroni, einen Monat nach dem Eingriff bei vollem Bewegungsumfang gehfähig und gaben ein „normales Hüftgefühl“ bei körperlicher Aktivität an. Obwohl überzeugende Langzeitdaten fehlen, sieht Moroni diese Methode als „Therapie der Wahl für junge und aktive Patienten“.

Mehr Stabilität und größeren Bewegungsumfang lassen sich auch durch die Verwendung eines größeren Prothesenkopfs erreichen. Prof. Rainer Neugebauer, Regensburg, hat gute Erfahrungen mit der Kombination von konventionellem CLS-Schaft plus Großkopf gemacht. Durch die Vergrößerung des Kopfdurchmessers von 28 auf 36 mm lässt sich der Bewegungsumfang von 114° bis auf 127° steigern, zusätzlich bietet die neue Kragenform weitere 6° Bewegungszuwachs. Der Abrieb ist von der Kopfgröße unabhängig, steigt also durch Wahl eines Großkopfs nicht an, und die Luxationstendenz ist sehr gering. „Das CLS-Konzept mit sphärischer Pfanne, Durasul-Inlay und großem Kopf erfüllt daher die Anforderungen, die junge, dynamische Patienten an eine Hüftendoprothese stellen“, resümierte Neugebauer.

Eine andere Reaktion des Operateurs auf die immer jünger werdende Patientenklientel ist die Verwendung von Kurzschaftprothesen. Denn die Ergebnisse konventioneller Endoprothetik sind bei jungen Patienten nicht gut, warnte Prof. Dr. Joachim Löhr, Endo-Klinik Hamburg. Weniger als 55% der Prothesen seien bei 55 zum Implantationszeitpunkt unter 30 Jahre alten Patienten nach 25 Jahren noch funktionsfähig gewesen, berichtete er. An der Endo-Klinik werden in diesen Fällen Kurzschaftprothesen eingesetzt, 108 von 220 damit versorgten Patienten konnten nachuntersucht werden. Außer zwei Frakturen, von denen eine konservativ zur Ausheilung kam, traten keine wesentlichen Komplikationen auf, insbesondere keine Infektion und keine Lockerung. Als gute Indikationen für den Kurzschaft nannte Löhr die primäre Arthrose bei Patienten unter 65 Jahre mit hoher körperlicher Aktivität, sekundäre Arthrosen z.B. nach M. Perthes, Femurkopfnekrose sowie rheumatoide Arthritis, sofern keine Osteoporose vorliegt. Letztere ist eine Kontraindikation ebenso wie dysplastische Hüfte oder Schenkelhalsfraktur. Die Wiederherstellung der Anatomie bzw. des Rotationszentrums, die gegenüber den Standardprothesen schwierigere Einstellung der Anteversion und die sorgfältige Patientenselektion sind nach Löhrs Überzeugung die Schlüssel zum Erfolg bei Kurzschaftprothesen.

„Konservativen, knochensparenden Hüftgelenksersatz machen wir an der Mayo-Clinic schon seit 20 Jahren“, relativierte Dr. Bernard Morrey, Rochester, die „Neuheit“ des minimal invasiven Vorgehens. Der in den frühen 80er Jahren entwickelte Mayo-Schaft vereint geringen Knochenverlust mit sicherer Fixation. Seit einigen Jahren wird dieser Schaft über eine nur 8 bis 10 cm lange Inzision eingebracht. Morrey bezeichnete dies als „limited invasive surgery“ Bei den 1985 bis 1993 implantierten Mayo-Schäften beträgt die nach Kaplan-Meier ermittelte Überlebensrate der Prothese hinsichtlich mechanischen Verlusts nach 5 bzw. 10 Jahren 98,2%, frei von Osteolysen waren 99% nach 5 und 91% nach 10 Jahren. Die Ergebnisse haben sich, so ergänzte Morrey in der Diskussion, nach anfänglichen Frakturraten von bis zu 5% sehr verbessert, als die anfangs nur in einer Größe erhältliche Mayo-Hüfte in mehreren Größen verfügbar wurde. Morrey erklärte, dieses Vorgehen sei für ihn ebenso wie für eine wachsende Zahl weiterer amerikanischer Chirurgen die Therapie der Wahl, verschwieg jedoch auch nicht, dass die Zielsetzung des Hüftgelenkersatzes sich in eine zweifelhafte Richtung entwickelt: „Die Ansprüche der Patienten haben gewechselt – vom Vernünftigen zum Absurden.“

Den neuesten Aspekt minimal invasiver Hüftendoprothetik, den verkleinerten Zugang unter Erhaltung der gesamten Hüftmuskulatur, demonstrierte Dr. Heinz Röttinger, München, am OP-Tisch. Mittels Live-Übertragung aus dem Hildesheimer Krankenhaus konnten sich die Masterclass-Teilnehmer einen Eindruck vom praktischen Vorgehen bei dem von Röttinger entwickelten „OCM-Zugang“ verschaffen. Er zeichnet sich durch besonders breite Einsetzbarkeit aus: Nahezu alle Prothesentypen können verwendet werden, sowohl zementierte als auch zementfreie Systeme. Der Patient wird bei Röttinger in Seitenlagerung auf einer Vakuummatratze fixiert. Der Hautschnitt liegt anterolateral und misst etwa 6 bis 8 Zentimeter; bei Bedarf kann er problemlos erweitert werden. Der Zugang zum Gelenk erfolgt intermuskulär am Vorderrand des M. gluteus medius und zeigt dem Operateur den Situs aus einer ungewohnten Perspektive. Röttinger implantierte in Hildesheim eine HA-beschichtete 58er Pfanne sowie einen CLS-Schaft und wählte eine Durasul/Keramik-Gleitpaarung. Er wies in der Diskussion darauf hin, dass er inzwischen alle Hüftoperationen über „seinen“ Zugang mache - auch Revisionen, die allerdings mit vergrößertem Hautschnitt.

Neben dem anterolateralen OCM-Zugang gibt es auch eine Reihe weiterer Wege, um minimal invasiv Hüftendoprothesen zu implantieren. Prof. Dr. Peter Schandelmaier, Deggendorf, stellte einen posterolateralen Zugang vor und fand eine originelle Formulierung, um das wichtigste Kriterium der Endoprothetik nicht aus den Augen zu verlieren: „Das Wichtigste bei minimal invasivem Vorgehen ist es, nicht zweimal operieren zu müssen – denn am wenigsten invasiv ist der Eingriff, der zur längsten Standzeit der Prothese führt!“ Als Vorteile des posterolateralen Zugangs zählte Schandelmaier mehrere Punkte auf: Es handelt sich um einen einfachen Standardzugang, die Schnittführung lässt sich – wichtig für die Lernkurve – schrittweise verkürzen und im Fall von Problemen auch problemlos intraoperativ verlängern, der M. gluteus medius bleibt erhalten, M. gluteus maximus muss ebenfalls nicht angegriffen werden, es treten keine Sensibilitätsstörungen auf, und schließlich reichen – anders als beim OCM-Zugang, der zwei Assistenten erfordert – ein Operateur und ein Assistent für den Eingriff aus. Das bei posterioren Zugängen etwas erhöhte Luxationsrisiko senkt Schandelmaier durch Refixierung der Kapsel. Als einzigen weiteren Nachteil sah er das erschwerte Bestimmen der Pfannenposition, weil die Übersicht fehlt – aber dieses Manko teilen sich sämtliche minimal invasiven Zugänge. „Gute Langzeitstabilität ist das Entscheidende – gehen Sie deshalb keine Kompromisse hinsichtlich der Pfannenpositionierung wegen minimal invasiver Techniken ein“, warnte Schandelmaier. „Operieren Sie nicht minimal invasiv, sondern so invasiv wie nötig!“ Statt mit einer einzigen mit zwei Inzisionen ans Ziel – auch dieser Weg kann Erfolg bringen. Der Unfallchirurg Prof. Dr. Thomas Klestil, Innsbruck, ist ein Verfechter der „2-incision-technique“. Dabei wird über einen modifizierten vorderen Zugang zunächst die Pfanne implantiert sowie das proximale Femur bearbeitet, ehe über den zweiten, hinteren Zugang der Schaft eingeschlagen wird. Klestil hat allerdings seit Anfang 2003 erst 37 Patienten mit dieser Technik operiert, da er sehr noch streng selektiert. Seit kurzem setzt er zusätzlich ein Navigationssystem ein.

Prof. Dr. Werner Hein, Halle, erläuterte das minimal invasive Vorgehen an seiner Universitätsklinik. Nach Versuchen mit einem anterioren Zugang, die wegen häufiger Nervenirritationen abgebrochen wurden, hat Hein sich nun auf den von Dr. Röttinger propagierten Zugang verlegt, wobei allerdings in Halle der Patient in Rückenlage gelagert wird – möglich wird dies durch eine komplette Resektion der Hüftkapsel. Hein legte in seinem Vortrag das Augenmerk besonders auf die den Langzeitverlauf. „Wir halten die Benutzung eines einzigen Prothesenmodells für alle Patienten heute nicht mehr für akzeptabel“, sagte er. Vor allem jüngere Patienten müssen individuell und so gewebesparend wie möglich versorgt werden, um Reserven für Wechseloperationen zu erhalten. Hein selbst bevorzugt für 40- bis 70jährige beim Ersteingriff deswegen inzwischen die Mayo-Hüfte, erklärte er. Denn die optimale Implantatfolge sei für sie genauso wichtig wie technisch einwandfreies Operieren.

Nicht jede Hüftoperation findet allerdings bei jungen, gesunden „nur“ von Arthrose geplagten Patienten statt – es gibt auch immer noch Problemhüften. Über solche, insbesondere dysplastische Hüften und infizierte Prothesen, wurde in der nachfolgenden Sitzung diskutiert. Aktuelle Standards zur Behandlung der Dysplasiehüfte stellte Dr. Mark Spangehl, Mayo-Clinik Scottsdale/Arizona, vor. In Abhängigkeit von der Crowe-Klassifikation, die die Hüftdysplasie anhand des Ausmaßes der Subluxation des Hüftkopfes einteilt, präsentierte Spangehl die therapeutischen Optionen. Ziel in der Acetabulumregion ist es, das anatomische Hüftzentrum möglichst wiederherzustellen, was eventuell die Verwendung von autologem Knochenmaterial aus dem Femurkopf erfordert. Am Femur ist ein Schaft zu verwenden, der der engen Metaphyse gerecht wird, und darauf zu achten, dass keine „exzessive“ Anteversion entsteht. Ob zementierte oder unzementierte Schäfte eingesetzt werden, hängt von der Knochenqualität, dem Alter des Patienten und seinen anatomischen Verhältnissen sowie von der „Philosophie“ des Operateurs ab, sagte Spangehl. Die Weichteile erfordern oft ein ausgedehntes Release; vermieden werden sollte die übermäßige Beinverlängerung. Insgesamt, so unterstrich Spangehl, ist die Endoprothetik an der Dysplasiehüfte eine anspruchsvolle Aufgabe, denn sie „umfasst viele Prinzipien der rekonstruktiven Orthopädie“.

Sollte man eine septische Hüfte ein- oder zweizeitig sanieren? In zwei Abschnitten, würden wohl die meisten Chirurgen sagen. Nicht so Dr. Thorsten Gehrke von der Endoklinik Hamburg. Wenn klinisch der Verdacht auf eine periprothetische Infektion besteht, wird nach dem Röntgen als diagnostisches Mittel der Wahl stets punktiert. Auf 6000 Punktionen pro Jahr bringt es die Endo-Klinik, da dort jeder Patient, der zur Prothesenrevision kommt, punktiert wird. Der mit der Endoklinik zusammenarbeitende Mikrobiologe diagnostiziert nicht nur den Keim, sondern gibt konkrete Behandlungsempfehlungen ab. Steht die Diagnose, wird die Prothese gewechselt. Die Mehrzahl der jährlich gut 300 septischen Wechseleingriffe an der Endoklinik erfolgt inzwischen einzeitig, sagte Gehrke. Voraussetzungen für das einzeitige Vorgehen sind erstens ein identifizierter Keim und zweitens die Möglichkeit, antibiotikahaltigen Zement einzusetzen, dessen Antibiotikabeimengung individuell auf die Empfindlichkeit des Keims abgestimmt wird. Der wichtigste Schritt besteht im kompletten Entfernen nicht nur sämtlichen Fremdmaterials, sondern auch allen toten Knochengewebes. „Die drei Geheimnisse des septischen Wechsels sind Radikalität, Radikalität, Radikalität“, sagte Gehrke. Anschließend werden über mehrere Wochen Antibiotika i.v. verabreicht. Mit dieser Radikalität kommt man in Hamburg auf Ergebnisse, die denen des zweizeitigen Wechsels nicht nachstehen: Bei den 2002 nachuntersuchten Patienten erreichte die Endoklinik bei 89% eine Überlebenszeit der Prothese von zehn Jahren oder mehr. Die besten in der Literatur auffindbaren Ergebnisse des zweizeitigen Wechsels kommen auf 92%.

Gegen diese Daten hatte Dr. Mark Spangehl, Scottsdale, einen schweren Stand mit seinem Plädoyer für den zweizeitigen Wechsel. In Arizona wir die infizierte Prothese entfernt, dann ein Prostalac-Spacer als Plathhalter für die neue Prothese eingesetzt. Das operative Vorgehen, die komplette Entfernung allen infizierten Materials und das Einbringen von antibiotischem Zement, ist das gleiche wie in Hamburg. Auch die sechswöchige intravenöse Antibiotikagabe wird beiderorts angeordnet. Der Spacer, der selbst eine Gelenkfunktion aufweist, verbleibt für 12 Wochen an Ort und Stelle, zwei bis vier Wochen wird er durch einen Gips geschützt. Nach sechs Wochen darf der Patient voll belasten. Bei bisher 30 eingesetzten Spacern mit Gelenkfunktion konnte 29mal erfolgreich das Zweitimplantat gesetzt werden; der zuvor verwendete statische Spacer erbrachte geringfügig schlechtere Ergebnisse. Als Vorteile des zweizeitigen Wechsels sah Spangehl die höhere Antibiotikakonzentration im Zement sowie die Chance, zweimal ein Debridement durchführen zu können. In der Diskussion wurde die zweizeitige Sanierung mit Spacer eher kritisch gesehen – zum einen machten viele Spacer Unruhe im Infektgebiet, der Prostalac-Spacer hingegen ähnele einer Prothese – und sei in Europa auch ebenso teuer wie eine solche, so dass man hier eigentlich „zwei einzeitige Wechsel“ durchführe, wie Prof. Hein formulierte.

Dass der primäre Hüftgelenkersatz trotz seiner jahrzehntelangen Etablierung immer noch Anlass zu Meinungsverschiedenheiten bietet, wurde in einer Pro- und Contra-Sitzung deutlich. Schaftverankerung bei über 70 Jahre alten Patienten? „Zementiert ist Standard“, sagte Dr. Bernard Morrey. „Mehr Komplikationen bei zementfreien Schäften, höhere Kosten, 83% versus 93% Zehnjahres-Überleben der Prothese – es gibt keine Rechtfertigung für unzementierte Schäfte bei Älteren!“ Demgegenüber argumentierte Prof. Burkhard Wippermann mit Standzeiten von 99,5% nach 10 und nach 15 Jahren für unzementierte Schäfte bei über 65jährigen im eigenen Hildesheimer Krankengut. Auch Pieringer habe 2003 im Journal of Bone and Joint Surgery bei über 100 Senioren jenseits des 80. Lebensjahres ausgezeichnete Ergebnisse erzielt. Fazit der Debatte: Zementierte und unzementierte Schäfte funktionieren bei Senioren gleich gut, die zementierten sind aber etwas preisgünstiger.

Auch zum Thema Oberflächenersatz gab es gegensätzliche Ansichten. „Die Propriozeption bleibt erhalten, der Wechsel zum totalen Hüftgelenkersatz ist einfach, ein großer Hüftkopf gewährleistet einen großen Bewegungsumfang, bei 28mm Metall/Metall-Gleitpaarung gibt es wenig Abrieb – die Oberflächenersatz ist effektiv, kostensparend und die Therapie der Wahl für Jüngere!“ so Professor Antonio Moroni. „Aber eine Prozedur darf nicht nur in der Hand des Erfahrenen effektiv sein – und außerdem: Was passiert mit dem Knochen unter der Kappe? Wo sind die validen Langzeitergebnisse? Die Metall/Metall-Paarung ist zweifellos attraktiv – aber auch der Metallionenanstieg im Blut ist erwiesen? Welche Auswirkungen hat das langfristig bei jungen Patienten? Und sollte man diesen Patienten wirklich jeden Sport erlauben?“ Mit dieser Serie von Fragen konterte Dr. Morrey – und das Auditorium blieb unentschieden. Hinterer versus vorderer Zugang – obwohl zuvor ausgiebig beleuchtet, wurde auch diese Frage noch kontrovers präsentiert. Dr. Spangehl plädierte für den hinteren Zugang – er ist bewährt, erhält die Abduktoren, erzeugt nur selten heterotope Ossifikationen. Als Nachteil sah er das geringfügig erhöhte Dislokationsrisiko und schränkte daher ein, bei neurologisch beeinträchtigten Patienten bevorzuge er den anterolateralen Zugang, um diese Gefahr zu minimieren. Im Prinzip sei er aber der Ansicht, jeder Chirurg solle den Zugang wählen, der ihm behage. Prof. Florian Gottsauner-Wolf hob beim anterioren Zugang folgerichtig die geringe Luxationstendenz hervor sowie die gute Platzierbarkeit der Pfanne und die bessere Beinlängenkontrolle. Die Muskelerhaltung sei bei beiden Zugangswegen etwa gleicht, der anteriore blute allerdings mehr. Auch er kam zu dem Fazit: „Der Operateur soll tun, was er gelernt hat!“ Damit war das Auditorium natürlich zufrieden.

Sollen die Patienten postoperativ die Prothese von Anfang an voll- oder erst teilbelasten? Dr. Lenz, Leipzig, sprach der Teilbelastung jegliche Berechtigung ab. Die zementierte Prothese sei ohnehin primär bereits maximal stabile – „Fester geht`s nimmer“, meint er. Aber auch bei zementfreien Implantaten spiele die Belastung keine entscheidende Rolle. „Schon das gestreckte Anheben des Beines im Bett belastet die Hüfte mit dem 1,8fachen des Körpergewichts, und ein Anheben des Gesäßes zwecks Unterschieben der Bettschüssel schlägt mit dem 2-3fachen des Körpergewichts zu Buche!“ Doch auch sein Kontrahent Dr. Thorsten Gehrke fand keine stichhaltigen Argumente gegen die Vollbelastung. Er habe keine Studie gefunden, die nachweisbare Vorteile der Teilbelastung zeige, berichtete er. „In der Praxis tritt sowieso kaum ein Patient unmittelbar postoperativ voll auf – und kaum ein Patient kann später teilbelasten, wenn ihm nichts mehr weh tut!“ Als einzige Einschränkung wurde empfohlen, extreme Rotationen zu vermeiden. Ansonsten kam auch das Auditorium zu dem Ergebnis, dass der Patient sowieso tut, was er will – und vermeidet, was schmerzt.

Der zweite Tag der Masterclass stand im Zeichen des Knies Dozent Dr. Siegfried Hofmann, Stolzalpe, demonstrierte anhand eines ungeschnittenen Operationsvideos die minimal invasive Implantation einer Knietotalendoprothese. Er betonte zum einen die lange Lernkurve, die dieser Eingriff erfordere – was sich auch jedem Zuschauer unmittelbar erschloss – und die lange Operationszeit, da jeder bekannte OP-Schritt hier in mehrere kleine Schritte zerlegt werden muss. „Schon der simple Femurschnitt wird hier in drei Schnitte aufgeteilt“, warnte er. Für die Tibia ist ein komplett neues Instrumentarium entwickelt worden, da alle Schnitte von der Seite her gesetzt werden. Hofmann berichtete, derzeit reiche seine OP-Zeit von 80 Minuten bis 120 Minuten für große Knie, mit einem Mittelwert von 90 Minuten. Warum benötigt man überhaupt eine solch aufwendige neue Technik – das konventionelle Vorgehen ist doch sehr erfolgreich? Diese Frage bewegte zahlreiche Zuhörer im Saal, und auch Hofmann selbst hat sie sich gestellt. Standzeiten von 95% über 10 und 75% über 15 Jahre, 95% zufriedene Patienten – da scheinen Neuerungen nicht unbedingt vonnöten. Dennoch gebe es in den großen Studien stets etwa 15% unzufriedene Patienten, sagte Hofmann. Die Gründe dafür seien z.B. Malalignment oder Instabilität, insgesamt liege bei 90% aller Revisionen der Fehler bei der Primärimplantation, also beim Chirurgen. Implantatschäden schlügen nur mit 10% zu Buche. Fraglich sei allerdings, ob sich derartige Probleme bei einer Ausweitung des minimal invasiven Kniegelenkersatzes nicht häufen werden – Skeptiker wie David Hungerford vermuten dies. Hofmann erklärte, während der Lernkurve sei auf jeden Fall mit einer erhöhten Komplikationsrate zu rechnen; erforderte für derart komplizierte Eingriffe eine Spezialisierung: „Für kleinere Kliniken ist das nicht geeignet“. Eine weitere derzeit noch offene Frage ist, wie lange der Benefit des minimal invasiven Operierens anhält. Die kürzere Hospitalisation und die raschere Rehabilitation stehen außer Frage – aber bringt die MIS am Knie auch über die ersten sechs Wochen hinaus noch einen Vorteil? „Das weiß noch niemand“, meinte Prof. Hein – dazu gibt es noch keine Daten. Hofmann vermutet einen länger anhaltenden Gewinn, weil die Propriozeption weniger beeinträchtigt wird. Sie ist am Streckapparat des Knies wesentlich komplizierter als an der Hüfte. Der elektrophysiologische Nachweis einer erhaltenen Propriozeption steht aber noch aus, räumte Hofmann ein. Insgesamt überwogen in Hildesheim die skeptischen Kommentare zur MIS am Knie. „90% aller Fehler bei der Knieendoprothetik sind OP-Fehler, und die werden nicht weniger, wenn wir die Sicht verringern“, knurrte beispielsweise Prof. Hein. Auch Prof. Wippermann bremste jegliche Euphorie und mahnte zur Vorsicht. „Am Knie ist die Situation anders als an der Hüfte – dort kann man auch minimal invasiv so operieren, dass es sicher für den Patienten ist!“.

Durch die minimal invasiven Verfahren hat die unikondyläre Schlittenprothese eine deutliche Renaissance erlebt, konstatierte Dr. Ingo Schumacher, Sommerfeld. Zuvor war sie wegen kurzer Standzeiten z.B. des Kirschner-Schlittens – nur 54% funktionierten nach 10 Jahren noch – in Verruf geraten. Als Gründe für die damaligen schlechten Ergebnisse hat Schumacher eine fehlerhafte Ausweitung der Indikation ausgemacht sowie die Tatsache, dass die unikondyläre Prothese „OP-Fehler schlecht verzeiht und dann viel Abrieb produziert“. Als Vorteile sieht Schumacher den geringen Blutverlust, die Schonung von Weichteilen und Knochen, sowie den besseren Erhalt der Propriozeption. Bei erfahrenen Operateuren habe der unikondyläre Schlitten zudem die gleichen Standzeiten wie eine Totalendoprothese und die geringste Patellaproblematik. Das minimal invasive Vorgehen bei der unikondylären Prothese ermöglicht laut Schumacher eine „Schonung aller Strukturen, insbesondere des propriozeptiven Systems“. Das Hauptproblem besteht in der mangelnden Übersicht und damit der drohenden Fehlpositionierung der Prothesenkomponenten. Um dies zu vermeiden, kontrolliert Schumacher bei eingesetzter Probeprothese mit dem Röntgen-BV.

Was kann man tun, wenn das Knie nach Einsetzen einer TEP weiterhin schmerzt? Etwa 10 bis 25% der Patienten sind deswegen mit dem Operationsergebnis unzufrieden, berichtete Dr. Spangehl, Scottsdale. Die Röntgenbilder der Betroffenen sehen meist tadellos aus, weshalb dieser Zustand in den Vereinigten Staaten als „looks good, feels bad“ charakterisiert wird. Spangehl versuchte, den Ursachen auf die Spur zu kommen. Zum einen sind da extrinsische Gründe, wie Hüftprobleme, L3-Wurzelreizungen, Claudicatio aufgrund einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sowie unrealistische Erwartungen des Patienten an die Prothese. Intrinsische Ursachen können im Knie selbst als auch in den umgebenden Strukturen wie z.B. der Bursa liegen. Lokalisation, Schweregrad des Schmerzes und Zeitpunkt des Beginns können Anhaltspunkte über die Ursache der Beschwerden liefern. Bildgebende Verfahren folgen als nächster Schritt. Die intraartikuläre Injektion von Bupivacain hilft, intrinsische von extrinsischen Ursachen zu trennen. Instabile Knie sind gut beweglich, aber Treppensteigen funktioniert schlecht. Zu große Implantate verursachen diffuse Schmerzen, die bei körperlicher Aktivität zunehmen. Malrotationen sind wohl für die Mehrzahl der nicht eindeutig diagnostizierten Knieschmerzen verantwortlich, vermutete Spangehl. Sie verursachen ein breites Spektrum von Komplikationen. Patella-Impingementverursacht einen drückenden Schmerz über der Patella, der bei Aktivitäten zunimmt, die patellaren Stress hervorrufen, wie z.B. Aufstehen vom Stuhl oder Treppensteigen. Geht man sorgfältig und schrittweise allen möglichen Ursachen für die Beschwerden auf den Grund, so bleibt ein „looks good, feels bad“- Knie die absolute Ausnahme, schlussfolgerte Spangehl.

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