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“Critical Incident Reporting System” in der Notfallmedizin

Critical Incident Reporting System

2005 wurde in der Notfallmedizin ein Critical Incident Reporting System (CIRS) eingeführt. Dabei handelt es sich um ein anonymes Meldesystem für kritische Situationen, die durch Fehlentscheidungen, Verwechslungen oder Systemschwächen herbeigeführt werden.



Fehler in der Medizin gehören zu den zehn häufigsten Todesursachen in Deutschland, resümierte die Zeitschrift Anästhesiologie & Intensivmedizin 2006 und plädierte für mehr aktiven Austausch über Fehler innerhalb des medizinischen Personals.

Zwar lassen sich solche Zahlen nicht auf die Notfallmedizin übertragen, doch der Rettungsdienst birgt per se ein hohes Fehlerrisiko. Besonders im präklinischen Umfeld wird der Notarzt mit vielschichtigen Krankheitsbildern und Arbeitsabläufen konfrontiert. Unter teilweise ausgesprochen schwierigen äußeren Umständen sind dabei zügig Entscheidungen mit teils weitreichenden Konsequenzen zu treffen.

Im Rettungsdienst versterben Patienten noch am Einsatzort oder zeitnah später im Krankenhaus oder es verbleiben Einschränkungen und Spätfolgen. Die Kombination aus potenziell lebensbedrohlichen Situationen oder sonstigen schweren Erkrankungen mit dem anspruchsvollen Umfeld, dem Zeitdruck und den limitierten Mitteln macht die präklinische Notfallmedizin zu einem Hochrisikobereich.

Durch die rasante Weiterentwicklung der technischen Ausstattung und der immer besseren therapeutischen Möglichkeiten vor Ort wächst zusätzlich die fachliche Anforderung an Notärzte und Rettungsassistenten. Mit ihr wachsen die Möglichkeiten für Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen. Die Experten sind sich einig: Qualität und Sicherheit sind dauerhaft nur durch ein strukturiertes Risikomanagement zu gewährleisten.

Nur wer die Fehler kennt, kann Strategien zur Bewältigung entwerfen
In der Industrie haben sich seit Jahrzehnten Erfassungs- und Analysesysteme für kritische sicherheitsrelevante Ereignisse etabliert, so genannte „Critical-Incident-Reporting-Systems“ (CIRS), mit dem Ziel der Qualitätsoptimierung bzw. Fehlerreduktion.

Als geschichtlicher Vorreiter (siehe: Geschichte des CIRS) gilt die US-Air-Force. Die Medizin arbeitet mit den Meldesystemen seit 1960, ausgehend von der Anästhesie. Seit Herbst 2005 steht ein CIRS nun auch fachspezifisch für alle Rettungsdienstmitarbeiter zur Verfügung (siehe: www.cirs-notfallmedizin.de).

Bundesweit werden hier Zwischenfälle aus der Notfallmedizin gemeldet und ausgewertet (siehe: Fehleranalyse in der Notfallmedizin). Darunter Fehlentscheidungen, Medikamentenverwechslungen, Versuche, den Fall zu beherrschen und die Ergebnisse. Alles absolut anonym, ohne die Gefahr von rechtlichen Konsequenzen, Blamagen, Kollegialitätsbruch oder anderen zwischenmenschlichen Spannungen.

Fallbeispiele werden durch Kommentare und Risikostrategien von Kollegen ergänzt, um Zwischenfälle dieser oder verwandter Art in Zukunft zu vermeiden. Die Meldemöglichkeit von Dritten erweitert das System zusätzlich um Fälle, die den Verursachern aufgrund von Selbstüberschätzung oder sonstigen Verzerrungen des Realitätsbildes nicht auffallen würden. Zuständige Aufsichtsbehörde ist die Kassenärztliche Vereinigung Bayern.

Sicherheit durch Anonymität
Der größte Vorteil des CIRS liegt nach Einschätzung der Verantwortlichen in der Anonymität und damit in der Straffreiheit. Wer will sich schon bloßstellen, wenn er den Griff zur falschen Ampulle gerade noch bemerkt oder eine Verletzung in der Hektik übersehen hat?

Der Umgang mit Fehlern und deren Analyse ist in der Medizin durch die Suche nach dem Schuldigen geprägt und endet oft auch dort. Natürlich gibt es aktive Fehler, wie missachtete medizinische Leitlinien oder eine unterlassene Materialprüfung vor dem Einsatz.

Das so genannte „menschliche Versagen“ ist häufig aber auch in Fehlern des Systems begründet – in suboptimaler Ausstattung, zu langen Arbeitszeiten, Schulungsmängeln, Organisationsschwächen, Differenzen im Team oder Medikamenten mit Verwechslungsrisiko. Und tritt ein Fehler aufgrund solcher Defizite auf, ist es sehr wahrscheinlich, dass er sich anderenorts wiederholt.

Ein CIRS arbeitet per Definition jenseits von Schuldzuweisung. Die Homepage ist sicher. Eine Rückverfolgung des Melders ist nicht möglich. Berichte, die dennoch auch nur annähernd Rückschlüsse auf Personen oder Einsätze erlauben, bleiben anonym oder werden nach Erfassung für die Datenbank gelöscht.

Absolut neutrale und örtlich nicht nachvollziehbare Fälle (und das sind die meisten) werden unter „Fallbeispiele“ als Lehrmaterial veröffentlicht. Es geht weder ums Bloßstellen, noch ums Profilieren. Das CIRS soll Systemschwächen aufdecken und analysieren.

Risiken, an die bisher keiner gedacht hat, die verdrängt wurden oder über dessen Häufigkeit sich mangels Austausch keiner bewusst war, können hier identifiziert, durch das System bewertet und durch veränderte Leitlinien, den Austausch von Medikamenten oder technischer Ausstattung oder durch entsprechende Schulungserweiterungen des Rettungsteams in Zukunft bewältigt werden. Oft sind es Kleinigkeiten, die zunächst unerheblich erscheinen, die auf verschiedenen Ebenen immer wieder zu Komplikationen führen und nur durch die zusammenfassende Auswertung erkennbar sind.

Arzt und Patient profitieren
Die zunehmende Klagebereitschaft der Patienten und ihrer Angehörigen macht situationsbedingt insbesondere Notärzte angreifbar. Die Zahl der aufgedeckten Behandlungsfehler ist hoch wie nie zuvor, die Zahl der Klagen gegen echte oder vermeintliche Behandlungsfehler steigt seit Jahren stetig.

Die Kosten für die Arzthaftung kletterten von 1980 bis 2000 von fast null auf über 500 Millionen Euro (Quelle: BDAK). Gerichte diskutieren monatelang, ob eine innerhalb von Minuten gefällte Entscheidung eines Notarztes richtig oder falsch war. Die zunehmende Komplexität der notfallmedizinischen Versorgung und auch die Entwicklung der Arzthaftungsfälle (siehe Arzthaftung) erfordern ein strukturiertes Risikomanagement - zur optimalen Sicherheit und Versorgung der Patienten und zum Schutz der Ärzte.

Drei Jahre CIRS in der Notfallmedizin: Erkenntnisse und Ausblicke
Insgesamt erfreute sich das vor drei Jahren etablierte Meldesystem schnell hoher Akzeptanz. In den ersten 18 Monaten kam es bereits zu über 200 Meldungen. Bis dato sind es rund 500. Und als Erweiterung besteht inzwischen ein CIRS (in eingeschränkter Funktion) auch für die klinische Notfallmedizin.

Viele wertvolle Hinweise auf Systemschwächen wurden bereits gesammelt - von der Ausbildung bis zum Arztkoffer. Aufgrund der Analysen wurden u.a. Medikamente wegen Verwechslungsgefahr aus dem Sortiment genommen oder notfallmedizinische Eingriffe optimiert.

Im CIRS sollen ebenso Zwischenfälle mit tödlichen Verläufen erfasst werden, wie solche mit beinahe fatalem Ausgang und Fälle, die nur potenziell gefährdend waren. Dabei sind Zwischenfälle, die zu keinem Schaden geführt haben, sogar besonders wichtig, weil sie nur über ein CIRS überhaupt zutage treten.

Unklar bleibt oft, ob der Patient ohne den gemeldeten Zwischenfall ein besseres „Outcome“ gehabt hätte, da zwei Drittel aller Patienten ohnehin in Lebensgefahr schwebten.

Eine statistische Aussage über die Häufigkeit von Ereignissen lässt sich anhand von CIRS nicht machen. Außerdem kann aufgrund der Anonymität nicht versichert werden, dass nur wirklich Fachkundige und Beteiligte des Rettungsdienstes Zugriff auf die Online-Maske haben.

Die Freiwilligkeit der Meldungen führt zahlenmäßig zu Verzerrungen. Häufige und typische Ereignisse werden tendenziell weniger oft gemeldet als seltene und spektakuläre. Inzwischen prüfen erfahrene Notfallmediziner der Arbeitsgemeinschaft der in Bayern tätigen Notärzte (agbn) die Eingaben auf Plausibilität, was unsachgemäße Angaben herausfiltern sollte. Gleichzeitig agieren sie als fachliche Kommentatoren, um den Lerneffekt und die Motivation für den Leser zu erhöhen.

Für die Zukunft erhoffen sich die Initiatoren eine möglichst weitgreifende Auswertung von Zwischenfällen, um daraus Empfehlungen für Rettungsteammitarbeiter und leitende Notärzte ableiten zu können. Die Seite „Empfehlungen“ der Homepage bietet ein solches Resümee im kleinen Rahmen schon heute.

Die Präsentation der aktuellen Meldungen auf Fachtagungen erzeugt ergänzend politischen Druck, denn „ein Umdenken in Sachen Risikomanagement ist dringen nötig“, so Dr. med. Christian Hohenstein, Facharzt für Allgemeinmedizin, Spezialist für Notfallmedizin am Klinikum Kempten und Verantwortlicher der CIRS-Homepage (siehe Interview).

Hohenstein hofft unter anderem auf verbesserte Qualifikationsanforderungen für Notärzte und Rettungsassistenten, auf bessere Organisationsstrukturen und spezifische Ausbildungsinhalte zur Vorbeugung von Fehlern.

Bei der Frage nach Zukunftsvisionen geht er im Interview noch weiter: „Mein Wunsch für die Zukunft von CIRS ist, dass es kein CIRS mehr gibt. Dass jeder Kollege frei über Fehler und Risiken berichten kann, ohne Schuldzuweisung“.

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