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Brustkrebs Screening: Methodologische
Überlegungen und Gedanken zum Mammographie-Screening,
angeregt durch die Kohortenstudie “Breast cancer mortality
in Copenhagen after introduction of mammography screening”
(BMJ 2005)
Dr. med.
Karl-Heinz Bayer
Objektiv betrachtet kann Mammographie die Sterblichkeit an
Brustkrebs in keinem Fall reduzieren, genauso wenig wie ein
EKG die Herzinfarkttodesrate reduzieren kann. Es steht
lediglich zur Debatte, ob sie einen Krebs besser erkennen
kann oder nicht. Das Thema ist in den letzten Jahren
allerdings politisch hochgespielt worden, in Deutschland
besonders durch die Einführung des DMP Brustkrebs, die unter
anderem begründet wurde mit angeblich erschreckend hohen
Zahlen von Fehldiagnosen bei Mammographie und Sonographie.
Auf diesen
Themenkomplex zielen der Artikel über den Brustkrebs in
Kopenhagen 1)
und die kritische Reaktion eines Artikels aus der
Ärztezeitung vom 27.1.2005 2)
ab. Die Rate der falsch positiven Brustkrebsdiagnosen liegt
laut allen bekannten Studien beim Mammographiescreening bei
10%. Es darf leider unterstellt werden, daß der falsch
negative Befundanteil ebenso bei 10 % liegt. Im einen Fall
schafft das Screening bei jeder 10. Frau zu Unrecht Ängste
über eine nur vermeintliche Krebserkrankung, im anderen Fall
wird jede 10. Frau mit Krebs zu Unrecht beruhigt und
nachhause geschickt.
Wie
bei allen Methoden für relativ seltene Krankheiten - es
betrifft 0,4 % der Frauen zwischen 50 und 70 Jahren - wäre
eine nennenswerte, oder besser: aus statistischer Sicht
weitestmögliche Reduktion der Todesfälle nur zu erreichen
wenn auch eine möglichst 100 %-igen Teilnahme am Screening
erfolgt. Gerade die aber darf man weder bei den Frauen, noch
bei den politisch Verantwortlichen als durchsetzbar ansehen;
die Vorsorge ist leider das Stiefkind im Gesundheitswesen.
Diese Art der Vorsorge wäre kaum noch zu bezahlen – von 170
Millionen Euro pro Jahr in Deutschland spricht die
Ärztezeitung. Und selbst wenn man das Geld gewillt wäre
auszugeben, würde sich die Mortalität allenfalls um 25 %
reduzieren lassen, das heißt, selbst der höchst mögliche
Einsatz an Screening würde
75
% der Frauen nicht vor dem Krebstod bewahren. Von den 40.000
mammographierten Kopenhagener Frauen sind 0.4 % oder ca.
160 Fälle Brustkrebs gewesen. 25 % davon sind 40 Fälle. 4
Frauen pro Jahr sind wohl im besten anzunehmenden Fall durch
das Mammograpie-Screening dem Krebstod entgangen. Aber: 12
pro Jahr konnte man, obwohl sie richtig diagnostiziert
wurden, nicht retten . Und weitere 4000-160 = 3840 nicht
betroffene Frauen pro Jahr haben sich zusätzlich
mammographieren lassen müssen, um diese 4 betroffenen Frauen
überhaupt finden zu können. Die Diskussion um das Für und
Wider der Strahlenbelastung und des Strahlenkrebses für
diese nicht betroffenen Frauen soll nur erwähnt werden.
Diese Überlegungen
setzen allerdings voraus, daß es tatsächlich stimmt und 25 %
der Krebstodesfälle vermeidbar wären, alleine durch das
Mammographiescreening. Die früheren Studien aus anderen,
überwiegend skandinavischen Ländern
3-9)
haben hier Zweifel geweckt. Es besteht der Verdacht, daß
Faktoren wie das Individualverhalten oder regionale
Abweichungen statistisch ebenso bedeutend oder bedeutender
sind als die Bereitschaft, an Screening-Programmen
teilzunehmen 10, 11
).
Diese Zahlen gehen auch davon aus, daß die anschließende
Krebsbehandlung bei allen Frauen gleich erfolgreich war. Es
werden aber keineswegs Vergleiche angestellt, ob die
regionalen und individuellen Unterschiede in den
Mortalitätsraten nicht auch Ausdruck sind besserer oder
schlechterer regionaler Behandlungsorte und
Behandlungsmethoden, oder bespielsweise der individuellen
Zustimmung oder Ablehnung gegenüber bestimmten Methoden
anzurechnen ist.
Es gibt Hinweise darauf, daß die vorgelegten Zahlen falsch
sein können. Schon der Titel "breast cancer mortality in
Copenhagen after introduction of mammography screening"
offenbart, daß der Wunsch hier der Vater des Gedankens ist.
So
schreiben die Autoren unter dem Absatz "statistical analysis",
daß es ihnen zunächst nicht möglich war, aus den sehr wohl
feststellbaren regionalen Unterschieden und Modetendenzen (
time trends ) den Effekt der Mammographie herauszurechnen.
Sie haben hier einen Umrechnungsfaktor eingesetzt in der
Überlegung, einem rechnerischen Bias-Fehler entgehen zu
können. Dieser Ansatz ist nicht ungefährlich, denn es ist
der Versuch, bestehende Neigungen, die nicht herausrechenbar
sind, doch irgendwie herauszurechnen.
Sicherlich falsch
und unwissenschaftlich ist es , die Risikominderung für den
Krebs in Prozenten von Prozenten anzugeben und das ein
relatives Risiko zu nennen 12).
Die Autoren schreiben zwar, die Statistik bewege sich weit
im Bereich der Irrtumswahrscheinlichkeit und die Streuung
sei sehr groß. Sie vergessen dann aber, daß die
Irrtumswahrscheinlichkeit und Streuung noch mehr beim
relativen Risiko gelten. Ein 25 %iger Rückgang in einer
Gesamtzahl von von 0.4 % ist in Wahrheit ein 0.1 %-iger
Rückgang der Krebsmortalität bei nach wie vor unverändert 5
% Irrtumswahrscheinlichkeit. Selbst wenn 25 % schöner
klingen, der rechnerische Benefit beträgt deutlich unter
einem Zehntel des statistischen Irrtums. Zwar lassen sich
durch Taschenspieltricks relative Risiken errechnen, der
statistische Irrtum läßt sich aber nicht relativieren.
Solche Rechnereien sind wissenschaftlich wertlos
13)
.
Aber auch in anderer Hinsicht ist die Studie methodologisch
angreifbar. Es geht um die Frage des Aussortierens vor der
Kohortenbildung. Insgesamt wurde fast ein Drittel der in
Frage kommenden Frauen aussortiert. Da keine Aussagen über
diesen Personenkreis vorliegen, vergrößert sich die
Irrtumswahrscheinlichkeit. Die Frage, ob die Studienaussage
tatsächlich verbindlich auf die Gesamtbevölkerung
übertragbar ist, stellt sich zwangsläufig. Daß auch die
bereits an Brustkrebs erkrankten Frauen ausgeschlossen
wurden ist zwar konsequent, denn bei diesen Frauen kann die
Mammographie nicht mehr nützlich sein. Andererseits soll
auch beachtet werden, daß diese Frauen den Anteil der
Frauen, die keinen Nutzen haben aus dem
Mammographie-Screening, sehr wohl hebt. Das Screening nützt
sowohl den 75 % der von ihr erkannten und nicht
therapiebaren Frauen nichts, als auch den schätzungsweise
ebenso vielen Frauen, die zum möglichen Zeitpunkt der
Mammographie bereits durch andere Verfahren als krebskrank
diagnostiziert sind. Zu denen addieren sich die Frauen, die
von der Mammographie falsch negativ eingestuft werden und
folglich einer Therapie nicht zugeführt werden. All das
relativiert den Nutzen der Methode sehr.
Kritisierbar ist auch die Art der Kontrollgruppenbildung.
Die Studie wird dadurch künstlich.
Das
Kopenhagen gegen den Rest Dänemarks gestellt wurde, hat
bereits ungleiche Kohorten geschaffen, denn Kopenhagen ist
a) städtisch und b) weist es als Hauptstadt sicher eine
andere medizinische Infrastruktur auf als die eher
ländlichen Vergleichsgruppen. Ob sich das positiv, negativ
oder garnicht auswirkt, wird erörtert, und es sind
offensichtlich so viele Differenzen da, daß es den Autoren
notwendig wurde, einen "correction factor" einzuführen.
Mit
einer gewissen Ratlosigkeit steht man so vor dem Phänomen,
daß die Krebsmortalität zu Beginn der Studie in Kopenhagen
signifikant höher war als im Restdänemark. Ist das Ausdruck
eines statistischen Fehlers oder Ausdruck einer
vorbestehenden Unterversorgung Kopenhagener Frauen? Wenn das
zweite zutrifft, ist die Umkehr der Mortalitätsstatistik
gegen Ende der Studie womöglich nichts weiter als ein
Ausdruck dafür, daß Kopenhagen durch die Verwendung der
Mammographie auf anderem Weg zu einem ähnlich hohen Standard
wie das übrige Dänemark gekommen sein mag.
Aber nicht nur deshalb stellt sich die Frage, ob man das
Mammographiescreening zur Senkung der Krebsmortalität
propagieren soll.
Sie
ist teuer, sie verlangt nach einer fast 100-%igen
Beteiligung um überhaupt einen Effekt zu zeigen und sie ist
behaftet mit einer unbefriedigend hohen Rate falsch
positiver und falsch negativer Ergebnisse. Bevor man die
Mammographie als Goldstandard in Erwägung zieht, müßte sie
sich einem echten Vergleich stellen zu Alternativen wie der
Sonographie und sogar der Palpation. Bekanntlich werden
immer noch die meisten Mamma-Karzinome von den Frauen selbst
erstertastet. Historisch hat sicherlich das Erlernen des
Selbsttastens von Knoten in der Brust den größten
diagnostischen Sprung gebracht.
Die
Sonographie scheint - insbesondere in den Händen von weniger
Geübten - eine etwa doppelt so hohe Fehlerdiagnoserate
aufzuweisen wie die Mammographie. Aber selbst das macht sich
statistisch nicht so sehr bemerkbar, wie es auf den ersten
Blick scheint. Bei der Mammographie werden etwa 90 % der
Krebse erkannt, bei der Sonographie sind es etwa 80 %. Im
einen Fall werden 10, im anderen 20 Prozent der Krebse
übersehen. Auf die Kopenhagener Zahlen übertragen heißt das,
die Mammographie hat schätzungsweise 40 der 160 Todesfälle
verhindert, mutmaßliche 4 weitere Krebsfälle wurden
übersehen. Ein Screening mittels Sonographie hätte von den
44 Krebsfällen 36 erkannt und 8 übersehen.
Diese Zahlen
gelten unabhängig von den 5 % Irrtumswahrscheinlichkeit,
denn auch in der Betrachtung an Einzelfällen kann man sehr
wohl sehen, daß beide Verfahren Fehlerquoten haben und man
kann feststellen, daß die Mammographie eine höhere
Trefferquote hat. Man muß offen diskutieren, ob dieser
Unterschied den hohen Aufwand und die hohen Kosten
rechtfertigt, zumal alle Zahlen wegen der statistischen
Mängel mit großer Vorsicht zu betrachten sind. Ich denke,
der Artikel in der Ärztezeitung liegt näher an der Wahrheit.
Es dürfte stimmen, daß "Propaganda mit der Angst" getrieben
wird.
Was man den Frauen raten sollte? Kein screenig! Zunächst den
Brustkrebs als relativ seltene Krankheit einstufen, eine
allerdings, bei der man nachtasten kann und nachtasten soll.
Das soll erlernt und gefördert werden.
Die Mammographie sollte als gezielte zweite Methode bei
bestehendem Verdacht eingesetzt werden. In diesen Fällen
fallen auch die 10 % Fehldiagnosen nicht so sehr ins
Gewicht, denn a) werden die Frauen mit pathologischen
Tastbefunden engmaschig mammographiert, so daß Fehler sich
ausmerzen und
b) verzeiht man bei einer indizierten Mammographie
sicherlich einen Eingriff aufgrund einer falsch positiven
Befundung eher, als wenn er ohne vorausgehenden Anlaß nur
durch eine Screening-Maßnahme erfolgt.
Dr.Karlheinz Bayer, Bad Peterstal, 29. Januar 2005 (
www.aerztekammer-bw.de/ortenau
)
1)
AH Olsen, Sisse H Njor I Vejborg, W Schwartz, P Dalgaard et
al.
Breast cancer mortality in Copenhagen after
introduction of mammography screening: cohort study
BMJ 2005;330:220 (29 January)
2)
Mammographie-Screening - die Propaganda mit der Angst
Ärztezeitung vom 27.1.2005
http://www.aerztezeitung.de/docs/2005/01/27/014a0101.asp?cat=/news
3)
Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M,
Ryden S, et al. Breast cancer screening with mammography:
overview of Swedish randomised trials.
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4)
Andreasen AH, Andersen KW, Madsen M, Mouridsen H, Olesen KB,
Lynge E. Regional trends in breast cancer incidence and
mortality in Denmark prior to mammographic screening.
Br J Cancer 1994;70: 133-7
5)
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BMJ
2000;321: 665-9
6)
Otto SJ, Fracheboud J, Looman CWN, Broeders MJM, Boer R,
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mammography screening in Dutch municipalities and effect on
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Lancet 2003;361: 1411-17
7)
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8)
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9)
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Kirkpatrick AE, et al. years of follow-up from the Edinburgh
randomised trial of breast-cancer screening.
Lancet 1999;353: 1903-8
10)
Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with
mammography justifiable?
Lancet
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11)
Olsen O, Gøtzsche PC.
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cancer with mammography.
Lancet 2001;358:
1340-2
12)
R Kürzl, Evidenzbasierte Mißverständnisse beim Mammakarzinom
Deutsches Ärzteblatt (Heft 36-2004)
Jg.101:
A2387-2390
12)
W Krämer So lügt man mit Statistik
Campus Verlag 1992
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