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Polypill zur Herzinfakt Prophylaxe: Diskussionspapier zu  „a strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%“  aus dem British Medical Journal vom 28.Juni 2003

von Dr. med. Karl-Heinz Bayer

Der Artikel von Wald und Law ist hervorragend geeignet, einen Trend darzustellen.
 

Zunehmend werden therapeutische Maßnahmen die geknüpft sind an die Verordnung spezieller Medikamente in einer Art und Weise dargestellt, als sei diese Therapie „state of art“ oder hätte den Charakter einer Leitlinie. Oft werden dabei Rechnungen vorgenommen, denen jede mathematischen Basis fehlt. Das Strategiepapier, kritisch gelesen, kann beispielhaft verwendet werden, um Arbeiten, die sich selbst Leitliniencharakter zuschreiben in der Arbeit in Qualitätszirkeln und Diskussionsrunden zu hinterfragen.

Der Artikel von Wald und Law „a strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%“ aus dem BMJ vom 28.Juni 2003 zeigt so deutlich wie kaum ein anderer Artikel zuvor, daß es offenbar zwei Arten von kardialer Prävention gibt. Die Autoren haben eine hypothetische Pille erdacht, die aus 6 Komponenten besteht, einem Statin, einem ACE-Hemmer, einem Thiazid, einem ß-Blocker, ASS und Folsäure.  

Mit dieser Kreation, die sie „Polypill“ nennen, rechnen sie vor 80% aller kardialen Ereignisse und gar 86% aller Schlaganfälle verhindern zu können.  

Voraussetzung sei, daß alle Risikopatienten und alle über 55-Jährigen sie einnehmen. Nützen, so sagen sie, könnte sie vielleicht auch AVK-Patienten, Diabetikern und Menschen mit TIA und Angina pectoris. 

Von der täglichen Einnahme dieser Pille würden 1/3 der Patienten direkt profitieren und im Durchschnitt sollten 11 infarktfreie Jahre zu gewinnen sein. Je älter die Patienten seien, desto größer sei der Nutzen der Therapie. Die Methode wäre, wie es scheint, sicher und keine andere Methode in der westlichen Welt könnte auf dem Feld der Gesundheitsvorsorge einen größeren Einfluß haben. Auch zu den Nebenwirkungen äußern sich die Autoren und taxieren sie mit maximal 10% als so gering ein, daß der Gesamtnutzen  für die Population nicht wesentlich geschmälert wäre. Wie es heißt ist, sei ein Patent auf die Polypill bereits angemeldet und laut STERN-online würden sich die Tageskosten auf  1.55 Euro belaufen. 

So unschlagbar gut die Therapieerfolge vorgerechnet werden, so radikal soll auch der Weg dorthin verfolgt werden.

Die Dogmen, die Wald und Law aufstellen, sollte man mit Aufmerksamkeit lesen:  

• Aus der Erkenntnis, daß viele Studien keinen Unterschied fanden in der kardioprotektiven Cholesterinsenkung, wenn hohe oder niedrige Blutdrucke vorlagen oder wenn ASS genommen wurde oder nicht, schließen die Autoren, daß es unerheblich ist klinische Parameter zu messen. Individuelle  Schwankungen solcher Messungen könnten eher geeignet sein, das Gesamtergebnis zu verschleiern.
• Bei der Überwachung von Nebenwirkungen könnte im schlimmsten Fall die Beendigung der Therapie einen Wiederanstieg der koronaren Ereignisse hervorrufen, der den Nutzen übersteigen würde.
• Es sei Zeit, daß man davon abgehe, individuell die Risikofaktoren zu bestimmen und danach die Behandlung auszurichten. Der westliche Lebensstil bedrohe uns alle mit hohen kardialen Risiken. Mit der Polypill sei deshalb viel zu gewinnen und wenig zu verlieren. Allein die konsequente Einnahme zähle.

Wald und Law malen ein düsteres Bild der konventionellen Prävention.  

Diese sei faktisch gescheitert. Kardiovaskuläre Erkrankungen könnten zwar verhindert werden, aber die notwendigen Änderungen der Diät und Lebensweise in unserer westlichen Welt seien in kurzer Zeit nicht machbar. So sei auch die Trennung der zu behandelnden Menschen in Männer und Frauen, in Raucher und Nichtraucher zu teuer und zu aufwendig und würde wenig weitere Erkennnisse liefern.  

Pauschal solle stattdessen die Polypill eingenommen werden von allen, die davon profitieren könnten, und grundsätzlich von allen über 55-Jährigen, denn im Gegensatz zum Rauchen oder zur Prävalenz der Risiken bei Männern, akzeptieren Wald und Law lediglich das Alter als Faktor, mit der Begründung, daß 96% aller Ischiämietodesfälle nach dem 55.Lebensjahr eintreten. 

So grundsätzlich hat bislang noch keine Veröffentlichung brechen wollen mit der konventionellen  Prävention kardialer Ereignisse, die sich auf Rauchverzicht, Bewegung und Gewichtsreduktion bezieht. So radikal hat aber auch noch keine Veröffentlichung dem Verzicht auf individuelle und an Normalwerten orientierte Therapien das Wort geredet.

Wald und Law brechen auch mit der gängigen Vorstellung, daß sich in Kombinationspräparaten die Nebenwirkungen potenzieren.

Sie behaupten, eine Kombinationsbehandlung würde größeren Erfolg haben und weniger Nebenwirkung als der Einsatz von nur einem oder zwei Stoffen. Der Weg zur überwiegenden Verordnung von Monosubstanzen in Deutschland allerdings war ein Resultat der zunehmenden Neben- und Wechselwirkungen, je mehr Stoffe in einer Tablette enthalten sind. Neuland wäre auch die Kombination von 3 Stoffen, die bislang überwiegend präventiv benutzt wurden mit 3 potenten kurativen Therapeutika. Der Verzicht schließlich auf jegliche Messung individueller Parameter und auf eine Überwachung der Nebenwirkungen, wäre eine Medizin unter alleiniger Beachtung der Risikoentwicklung in der Gesamtpopulation, eine Kollektivmedizin, und würde die Individualmedizin ausschließen.  

Hier wird der Versuch gemacht, auf dem Boden einer pessimistischen Analyse eine Pauschallösung zu bieten, die 80% des verlorenen Terrains zurückgewinnen soll. Selbst wenn Wald und Law recht hätten, dieser Weg wäre eine Kapitulation. Ihn überhaupt in Betracht zu ziehen ist schädlich für die Motivationsarbeit, die hinter der echten Prävention steckt.  

Die auf den ersten Blick verblüffende Strategie weist zudem eine Ungereimtheit nach der anderen auf. Daß eine Kombinationspille weniger Nebenwirkungen aufweisen soll als die Einzelstoffe, ist eine unbewiesene Behauptung, die den gängigen Erfahrungen widerspricht. Die Auswahl der 6 Stoffe ist willkürlich, Wald und Law meinen sogar, dass andere (Calcium-Antagonisten und Angiotensin-II-Blocker) weniger Nebenwirkungen haben würden. Dabei ist auch die Schätzung, dass sich die Nebenwirkungen auf 15% beziffern lassen, spekulativ.  

Wenn eine simple Abschätzungen der Nebenwirkungen reichten, könnte der Pharmamarkt auf klinische Studien verzichten.  

Es wird behauptet, es sei gleich, auf welche Weise ein Risikoparameter gesenkt wird. Wenn dem so wäre gäbe es keine Mittel erster, zweiter oder dritter Wahl.

Mathematisch-statistisch begehen Wald und Law denselben Fehler, den die meisten der jüngeren Lipidstudien machen, indem sie das relative Risiko angeben. Offenbar ohne es wahrzunehmen, schreiben sie an einer Stelle, das kardiovaskuläre Todesrisiko bei den Patienten mit einem bereits durchgemachten Herzinfarkt betrage etwa 5%, und geben trotzdem an, die Risikominderung bewege sich für die Statinbehandlung bei 61%.  

Da 5% bereits die Schwelle der Irrtumswahrscheinlichkeit sind, ist jede Angabe von Bruchteilen davon wertlos.  

Ein weiterer Irrtum ist die Aussage, die über 55-Jährigen würden durchweg profitieren, weil 96% aller Infarkte sich jenseits dieses Alters abspielen. Alle Studien zum Thema Lipidsenkung in höherem Alter haben gezeigt, dass eine Statinversorgung jenseits des 55. Lebensjahrs keinen kardioprotektiven Nutzen bringt und im Gegenteil gefährlich ist.  

Während diese handwerklichen Fehler im Umgang mit Zahlen leider immer öfter begangen werden, haben Wald und Law mit der Addition des Nutzens der einzelnen Bestandteile ihrer Polypill es geschafft eine neue Form des Falschrechnens zu erzeugen.  

Am einfachsten kann man dies zeigen am Vergleich mit dem Versuch, alle Schweden zu erfassen: 50% der Schweden sind Männer. Zieht man die von hundert ab, bleiben 50% übrig. 50% sind blauäugig. Zieht man auch die Blauäugigen ab, bleiben noch 25%. Wenn man von denen die 50% blonden Schweden abzieht kommt man exakt zum Rest der 12.5% dunkelhaariger, braunäugiger Frauen.  

Das Modell von Wald und Law ist mathematisch unsolide. Seine Umsetzung wäre die Abschaffung der Individualmedizin. Die Idee, einen Paradigmenwechsel von der einzig wahren Prävention weg einzuschlagen, ist ein medizinischer Rückschlag ohne Beispiel. Der einzige wirkliche Nutzen, den man aus der Studie ziehen mag ist der, dass sie uns einen Eulenspiegel vorhält, wie sehr wir uns schon auf einem falschen Weg in eine falsche Art der Prävention befinden.

Offenburg, September 2003

Dr. Karlheinz Bayer