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Quelle: British Medical Journal

 

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Thema Gelenkersatz hier

Die Autoren und die Versionen des Textes finden Sie hier

 


Gelenkersatz: sind moderne und schonende OP-Verfahren den seit Jahrzehnten üblichen Totalendoprothesen (TEP) bei den Langzeitergebnissen tatsächlich unterlegen?


Im renommierten British Medical Journal wurde jetzt eine Studie veröffentlicht, in der Experten des staatlichen Gesundheitswesens NHS die Langzeitergebnisse moderner, die Patienten weniger belastender Methoden der Endoprothetik mit den seit vielen Jahren bewährten "großen" Total-Gelenk-Austauschoperationen (Totalendoprothese=TEP)  verglichen.  Dabei zeigt sich, dass bei beiden Operationstypen erneute Korrektureingriffe (Revisionen) innerhalb von drei Jahren erfreulich selten erforderlich waren.

 

Röntgenbild einer konventionellen, zementfrei eingesetzten Endoprothese des Hüftgelenkes. (Abkürzung: HTP oder H-TEP

Das große Metallimplantat erscheint auf der Aufnahme fast weiß, stellenweise durchscheinend. Die künstliche Pfanne ist aus relativ dünnem Material und mit einem Polyethylen- Lager ausgekleidet. Schemenhaft zeigt sich in der großen Auflösung die Metallkugel, die den Hüftkopf ersetzt.

Bild: Wikipedia

 

Doch die Kehrseite der Medaille: bei den die Patienten besonders schonenden, kleineren Operationen bei denen nur Teile der arthrotisch veränderten Gelenke ausgetauscht wurden, mussten dreimal so viele Korrektureingriffe durchgeführt werden wie bei den seit Jahrzehnten üblichen Totalendoprothesen.

Die Experten analysierten die OP-Ergebnisse von rund 150.000 Patienten und fanden heraus, dass unter jeweils 75 Patienten nur einer (1.4%) innerhalb von drei Jahren eine Korrektur-OP benötigte.
Von den Patienten, bei denen an dem arthrotisch veränderten Hüftgelenk lediglich die aus Knorpel bestehenden Gelenkoberflächen  ausgetauscht wurden,  kam es innerhalb von drei Jahren in 2.6% der Fälle  zu einem erneuten operativen Eingriff.  Besonders hoch war die Rate der unerwünschten  Zweit-OP´s bei Frauen (3,7%).

Patienten bei denen das neue künstliche Gelenk nach einer
Total-Endoprothese einzementiert wurde, benötigten mit nur 0,9% am seltensten eine Revisions-OP. Bei den zementfrei implantierten Gelenken lag diese Rate mit 2% schon doppelt so hoch. Wurde nur ein Teil der Prothese einzementiert, so lag die Rate der Zweit-OP bei 1.5%.
Bei Patienten mit Kniegelenksersatz lag die Häufigkeit der Zweit-OP´s bei einzementierten Prothesen bei 1.4%, bei zementlos eingepassten Prothesen bei 1.5% und bei Teilersatz des arthrotisch veränderten Gelenks (unikondyläre Prothese) bei 2.8%.  Die Notwendigkeit der Revisions-OP nahm ansonsten mit dem Alter der Patienten ab und war bei jenen Kranken am niedrigsten, die älter als 75 Jahre waren.
Die Experten folgerten daraus, dass die bewährten, aber teuren Totalendoprothesen den billigeren Operationen mit nur teilweisem Ersatz der zerstörten Gelenkflächen deutlich überlegen sind.
Doch dieser Schlussfolgerung widersprach der renommierte Orthopäde Dr.  Justin P Cobb, Professor am Imperial College, London, aber mit Nachdruck. Er betonte, dass Schlussfolgerungen völlig in die Irre führt, da skandinavische Register längst gezeigt haben, dass das Gegenteil wahr ist. Tatsächlich sind die schonenden OP´s nach Cobbs Meinung den herkömmlichen Totalendoprothesen überlegen.

In der Untersuchung des NHS wurde nämlich  die Schwere der die Nach-OP erforderlich machenden Symptome und der Umfang der durchgeführten Zweit-Operation überhaupt nicht bewertet. Kritisch wies Cobb darauf hin, dass es völlig unsinnig ist, beispielsweise  die nach einer missglückten Kniegelenks-Endoprothese erforderliche Amputation eines Unterschenkels gleich zu werten wie den operativen Austausch einer Gelenkkappe der lediglich einen Krankenhausaufenthalt von einem Tag erforderlich macht.

Cobb äußerte außerdem die Meinung, dass die teure Totalendoprothese des Kniegelenks der Teil-Prothese keineswegs überlegen ist - sie ist nur sehr viel schwieriger zu korrigieren. Die Orthopäden scheuen daher vor der Zweit-OP zurück.   Dieser Umstand erklärt nach Cobbs Meinung die selteneren Zweit-OP´s bei Totalendoprothesen.  Der Experte fuhr dann ein noch schwereres Geschütz auf:  er hielt es für möglich, dass die Autoren der Studie aus wirtschaftlichen Gründen  die billigeren Teil-OP´s ungerecht bewertet haben. Wer Recht hat wird die Zukunft zeigen.
 
Records from the National Joint Registry and the Department of Health’s hospital episode statistics

(PLoS Medicine doi:10.1371/journal.pmed.0050179).
Wikipedia zum Thema Endoprothese hier
weitere Informationen hier
 

 



 




Published 2 September 2008, doi:10.1136/bmj.a1520

Cite this as: BMJ 2008;337:a1520

News
Patients who have new types of hip and knee replacement are more likely to need revision

Zosia Kmietowicz

1 London

People who have hip replacement surgery are nearly three times more likely to need a revision operation within three years if their joint is resurfaced rather than fully replaced and cemented, shows a review of procedures carried out by the NHS in England.

Patients whose knee replacement operation involves a unicondylar prosthesis also fare worse than patients given a traditional knee prosthesis, concluded the study, which linked records from the National Joint Registry and the Department of Health’s hospital episode statistics
(PLoS Medicine doi:10.1371/journal.pmed.0050179).

The study tracked more than 150 000 people who underwent a hip or knee replacement between April 2003 and September 2006 in the NHS in England—more than half of all such operations in this period—to study the performance of joint replacements according to the type of prosthesis used.

It found that, overall, only one in 75 patients (1.4%) needed revision of their hip or knee operation in the three years after initial surgery, but the percentage needing revision varied with the procedure used.

Among patients who underwent the newer hip resurfacing technique, where only the diseased components of the hip are replaced rather than the entire joint, 2.6% (95% confidence interval 2.1% to 3.1%) needed a revision operation. The need for a second operation was particularly high among women who had this newer procedure, with 3.7% needing further surgery within three years.

Patients who had cemented hips were the least likely to need further surgery, with 0.9% needing revision within three years (0.8% to 1.1%); the percentage for cementless hips was 2% (1.7% to 2.3%) and that for "hybrid" prostheses—those in which cement is used for some parts of the joint but not for others—was 1.5% (1.1% to 2%).

In knee patients the three year revision rates were 1.4% (1.2% to 1.5%) with cemented, 1.5% (1.1% to 2.1%) with cementless, and 2.8% (1.8% to 4.5%) with unicondylar prostheses (P<0.001). The revision rate after knee replacement strongly decreased with age and was lowest in patients over the age of 75 years.

Researchers from the Royal College of Surgeons of England, which carried out the study, say that the revision rates after hip or knee replacements in England are similar to those seen in New Zealand and lower than those seen in Norway and Australia, although they acknowledge that the way registries collect data in these countries may partly explain the differences.

They suggested that the National Institute for Health and Clinical Excellence revise its revision rate benchmark downwards for approving new brands and designs of hip prostheses. This is set at 10% over 10 years, and current practice is already well within that benchmark.

Commenting on the study, John Black, president of the Royal College of Surgeons, said, "Hip and knee operations are among the most commonly performed surgical procedures in the country, and there are many different types of prosthesis and operative techniques, with new ones being developed all the time. It is a pleasure to note just how good these results are—a credit to the nation’s orthopaedic surgeons and their teams.

"By having a national registry and linking with routinely collected patient data, we can quickly evaluate these technical innovations and ensure patients get the best possible outcomes from their surgery, even better than they are at the moment."

Cite this as: BMJ 2008;337:a1520


 
 
                                               ******
 

Letters

New hip and knee replacements -  Conclusions from knee and hip registry data miss the point
Published 16 September 2008, doi:10.1136/bmj.a1677
Cite this as: BMJ 2008;337:a1677

Your report on a national joint registry data analysis concludes erroneously and misleadingly that unicondylar knee replacements and hip resurfacings fare worse than total knee and hip replacements.1
In fact, both do better. 2 3

The paper reports on the reoperation rate for each procedure but not the extent of reoperation or the severity of symptoms. A day case exchange of bearing of a unicondylar knee replacement (the smallest reoperation) or conversion to a simple primary total knee replacement is thus bizarrely equated with an amputation (the worst reoperation of total knee replacement). The lower impact of complications after unicondylar knee replacement has long been established in the Swedish registry.4 Total replacement is not more successful, just much harder to revise.

Hip resurfacing is another conservative operation that seems to offer superior function.3 Failures are being reported more commonly in women, and all devices are required by the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) to be sent to the retrieval laboratory in our department. It is too early to say whether failure is another issue of surgeon error, but technologies now can all but eliminate the learning curve in both these demanding operations.5

Well performed conservative surgery has great attractions to patients and those who pay for their treatment. Headlines that overinterpret registry data and push people into having big, expensive, and less conservative operations serve only those who stand to gain materially.

Cite this as: BMJ 2008;337:a1677

Justin P Cobb, professor of orthopaedic surgery1

1 Imperial College, London W6 8RF

j.cobb@imperial.ac.uk

Competing interests: None declared.

References

1. Kmietowicz Z. Patients who have new types of hip and knee replacement are more likely to need revision. BMJ 2008;337:a1520. (2 September.)[Free Full Text]

2. Hopper GP, Leach WJ. Participation in sporting activities following knee replacement: total versus unicompartmental. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008. epub ahead of print doi: 10.1007/s00167-008-0596-9

3. Mont MA, Seyler TM, Ragland PS, Starr R, Erhart J, Bhave A. Gait analysis of patients with resurfacing hip arthroplasty compared with hip osteoarthritis and standard total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2007:22: 100-8.

4. Robertsson O, Borgquist L, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. Use of unicompartmental instead of tricompartmental prostheses for unicompartmental arthrosis in the knee is a cost-effective alternative. 15,437 primary tricompartmental prostheses were compared with 10,624 primary medial or lateral unicompartmental prostheses. Acta Orthop Scand 1999;70:170-5.[ISI][Medline]

5. Cobb JP, Kannan V, Dandachli W, Iranpour F, Brust KU, Hart AJ. Learning how to resurface cam-type femoral heads with acceptable accuracy and precision: the role of computed tomography-based navigation. J Bone Joint Surg (Am) 2008;90(suppl 3): 57-64.

 

 

 

 

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